MECT的前世与今生---被妖魔化的电休克治疗

Industry : 首品康达     Time : 2018-2-7     Copyright : 首品康达     Source : 电休克   

MECT的前世与今生---被妖魔化的电休克治疗

说到电休克治疗,我猜想大家脑海里都会浮想出种种恐怖类似图片的镜头,有人会问:这是真的吗?答案是肯定的,不过这个答案已经是20世纪40年代前的老黄历了。然而,现在的电休克治疗已然不是你想想的那样。孔子曰:“知之者不如好之者,好之者不如乐之者”,要知靠谱的电休克科学常识,我诚恳地邀您一起探探MECT的前世与今生。

在很久以前,欧洲把精神分裂症独立出来以后,很多的德国精神医学学者提出了“精神分裂症患者不患有癫痫”的观点,换句话说,即认为精神分裂症和癫痫是一对互不相容的疾病。因此,在1934年的时候,有一位匈牙利布达佩斯的精神科医生梅德纳,得到了一个推论----“人工诱发的癫痫大发作可以改善精神病症状”,他立刻为自己的妙手偶得兴奋不已,于是坚信不移地立刻开始了这项伟大的试验。

首先,我们大家要来了解一下常识,癫痫是神经细胞过量放电引起的,那么,如何才能使神经细胞过量放电而诱发癫痫呢?了解一点神经电生理的人会知道,细胞膜内外有很多K+,Ca2+,Na+离子来维持一个跨膜电压,当神经细胞受到的刺激达到一定阈值的时候,离子通道开放或者关闭,使细胞膜内外的电压发生变化,产生动作电位并进行传导。

然而,当初的实验方法并不是我们想象的那样采用适量电流诱发癫痫大发作,而是选用了采用药物来降低神经细胞产生动作电位阈值的方法。这样,一个小的刺激就可以导致神经细胞大规模的放电,从而诱发癫痫。梅德纳经过查阅文献,刻苦专研,认真地千挑万选,他最终找到心仪的药物----25%樟脑油用于人体试验。梅德纳运用25%樟脑油治疗一名43岁的男性精神分裂症患者,在第一次注射樟脑油之后45分钟,这名患者有为时1分钟的癫痫发作,以后的15天内,梅德纳又给予了他五次注射樟脑油,成功的治愈了他长达四年的“木僵”状态。

当时,此项实验轰动了全世界,学术期刊和学术交流会议都在热烈的讨论这种新的治疗精神病的发明。要知道当时还没有任何一种有效的治疗办法,更别说是抗精神病药物了,没有氯丙嗪,也没有利培酮,你所熟知的抗精神病药物在当时都还没有被发现。当时唯一的治疗精神病的方法是M.萨克尔在1933发明的胰岛素昏迷疗法。这种治疗方法是一种经验疗法,治疗机理未明。它操作复杂、治疗时间长、护理工作量大、医疗费用昂贵。此治疗方式为:注射胰岛素,使病人产生低血糖昏迷;然后注射或鼻饲葡萄糖液,让病人复苏。治疗自清晨起至中午前结束,需 3~4小时。疗程以昏迷次数计,治疗精神分裂症常需30次左右的昏迷。由于并非每次治疗均能达到昏迷,故全疗程可能长达50~60个治疗日。胰岛素昏迷治疗的并发症包括过敏反应、癫痫大发作、心力衰竭、虚脱、吸入性肺炎。较常见的并发症为稽延性昏迷和继发性昏迷,这些导致它的死亡率为0.5~1.3%。

对比一下那名43岁的木僵患者,药物诱发癫痫这一疗法的优点也就不言而喻了,治疗周期短,安全性较高。但这一方法的缺点也十分明显:药物剂量很难掌控,而癫痫发作也可能导致危险,如骨折、呕吐、误吸导致窒息等等。少见的严重并发症为窒息、心力衰竭和心律紊乱,但治疗的死亡率并不高,在万分之一以下。

当梅德纳在实验室埋头苦干,寻找更有效的能够诱发癫痫的药物时,U.切莱蒂(Ugo Cerletti,1877-1963)和L.比尼(Lucio Bini,1908-1964)这两个“ECT之父”正在研究电刺激和动物神经运动的关系(有资料说这一研究源自某次在养猪场发现的猪们被电晕了才进行屠宰的参观经验)。他们在实验中发现,有些时候电流能够诱发动物的癫痫发作,但是机理尚不明确。

看到梅德纳关于精神病的治疗方法,他们联想到,人类是不是也可以用电刺激来诱发癫痫呢?电极放在哪里?电流强度又需要多少呢?

1936年,切莱蒂接任罗马精神科主席后立即着手安排这项他称之为“休克治疗(Shocktreatment)”的研究,成立了一个包括比尼在内的科研小组。他们进行了反复的动物实验,一开始,他们用狗来做实验物品,把电极的一头固定在狗的头部,另一端插在肛门里。通电之后大约半数的狗当场死亡,死亡的原因是电流通过心脏导致的心脏骤停。之后他们改进了电极的位置,直接把电极放在颞部,使电流回路避开心脏,此时试验终于取得了成功,这就是ECT的雏形。在之后的两年里,切莱蒂和比尼进行了大量的实验神经病理学研究,排除抽搐对脑造成损害并确认ECT安全后,才首次将ECT用于人类。

1938年,比尼首次将他自己组装的简陋仪器的两个电极接在人类头上,这次的治疗对象仍旧是一名重症的精神病患者,治疗时病人首次被通电80V电压,0.1秒后仅有短暂意识丧失,再次通电90V电压,0.1秒后病人出现癫痫小发作样抽搐,第3次更强的电刺激后,这名病人全身抽搐大发作,意识完全丧失。该病人后经9次电抽搐治疗精神症状完全消失,随访两年,生活正常并恢复了原技术工作。这次史无前例的ECT取得了巨大的成功,成果被介绍在《美国精神病学杂志》的增刊上。以后,ECT因技术简单,疗效确切迅速被许多国家接受和使用。

1940年,弗里德曼用避开大脑优势半球的单侧电极取代双侧电极,采用低电流刺激代替高电流刺激来减小ECT对认知造成的影响。

1941年班尼特首先在治疗前引用南美箭毒作为肌肉松弛剂,使原来电抽搐时发生的剧烈强直阵挛发作,变为松弛的肌纤维颤动发作,避免了骨折脱臼等情况的发生,从而扩大了治疗适应症的范围。

1944年,里博森提出的短脉冲电流能够有效地减少ECT对记忆功能的影响,至此短脉冲电流在ECT治疗中被广泛采用。

1949年美国出版专业杂志《抽搐治疗》((Convulsive Therapy)。

1951年霍姆伯格应用更为安全的去极化类肌松剂氯化琥珀酰胆碱代替南美箭毒。

1955年萨尔兹曼将静脉诱导麻醉药硫喷妥钠引入ECT,以消除使用肌松剂后病人的窒息感及对ECT的恐惧感。

     至此ECT技术趋于安全、文明和完善,成为现在ECT应用的标准技术,称为MECT(Modlfied ECT)或NC-ECT(Non-convu1sive ECT),这就是MECT的“今生”了。

MECT简称改良电休克治疗又称无抽搐电休克治疗,是在全身麻醉状态下,是用一定量的“电流”通过脑部,引起大脑皮层癫痫样放电以达到控制精神症状的一种治疗方法。而此时的“电流”已不是我们认识的那种交流电或者直流电,而是一种矩形脉冲波,对大脑不会造成后遗症,也不会影响智力,而且已经成为了精神科疾病治疗的法宝,是一项技术成熟与疗效最肯定的物理治疗方法。目前MECT有效率大于80%,有抑郁情绪者有效率更高。

那MECT治疗的适应症有哪些呢?效果又如何呢?这我得给大家隆重介绍一下。首先,治疗的首选适应症如下:(1)严重的自杀或自杀风险患者;(2)严重的精神病患者;(3)紧张症或木僵患者;(4)抑郁症患者,或者因抑郁拒绝进食的患者;(5)既往抑郁发作时尝试多次药物治疗均失败而用MECT治疗成功的患者;(6)躁狂发作伴有兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗的患者。其他适应症有(1)其他精神障碍者药物治疗无效或无法耐受的精神障碍,如焦虑障碍、焦虑色彩冲突的强迫症、人格解体综合征、冲动行为突出的反社会人格障碍等;(2)顽固性疼痛:如躯体化障碍、幻肢痛等。

一般来讲,MECT治疗是无绝对禁忌症的,风险比吃药还低,主要的风险来源于某些疾病可增加麻醉的风险性,主要包括心血管疾病、中枢神经系统、内分泌系统等疾病。具体事宜应和主管医师、麻醉医师共同探讨确定,以便保障患者的治疗安全。

根据改良电休克治疗专家共识,一个疗程一般为6—12次,如果超过一个疗程未达到治疗平台(即没有进一步改善),则不建议继续进行MECT。治疗建议:抑郁发作时6—8次,躁狂发作时8—10次,精神分裂症8—12次,可以根据病情适当增加或减少治疗次数。建议在有高复发风险患者中应使用巩固或维持MECT。

为了规范及推广国内MECT治疗,2011年9月国际电休克及神经刺激协会中国分会在北京建立,挂靠单位为中国医科大学航空总医院暨中国科学院北京转化医学研究院。在2017年4月中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激专委会在北京正式成立,其中首都医科大学附属三博脑科医院院长栾国明担任主任委员,中国医科大学航空总医院安建雄教授任常务副主任委员,中国人民解放军白求恩国际和平医院周小东教授任副主任委员等等。自此,我国神经精神心理物理诊疗技术的应用与发展与国际间有了更加有效合作的平台,国内与国际的学术交流也能够接轨。 

参考文献:周小东主编,《现代电抽搐治疗技术》,青海人民出版社,2009.

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